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电子签章及数字证书申请表

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类  型: □企业  □个人  □机关  □事业单位法人  □民间组织  □工会  □其他:
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法定代表人姓名   联系电话:  
法定代表人证件 □身份证  □护照 证件号码:  
经办人   联系电话:  
经办人证件 □身份证  □护照 证件号码:  
电子邮箱:   单位座机
领取方式 □自取    □邮寄 邮寄地址、

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备案电子印章 □ 行政章(公章)    □ 财务专用章     £ 合同专用章

□ 报关专用章        □ 法定代表人印章   □ 其他类公安备案印章

印模(在以下空白处加盖或签名):

申请单位(本人)在此郑重声明:

  • 本单位(本人)郑重承诺,所申请制作电子签章(个人签名章)的印模图片真实、合法、有效,与本单位(本人)现行使用中的实物印章(个人签名)完全吻合;若非如此,本单位(本人)自愿承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切责任。
  • 本单位(本人)已在现场认真仔细阅读和知晓了申办电子印章和数字证书的《告知用户书》的各项条款,同意接受所有条款并予以认可。

 申请单位(申请人)(签印): 代理商盖章:

申请日期:2021年____月____日

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