三秦都市报登报029-85338456电子签章及数字证书申请表
请选择业务类型：
□电子签章及数字证书申请 □ 电子签章及数字证书续期 □ 电子签章及数字证书变更
| 申请名称： | |||
| 类 型： | □企业 □个人 □机关 □事业单位法人 □民间组织 □工会 □其他： | ||
| 统一社会信用代码 | |||
| 法定代表人姓名 | 联系电话: | ||
| 法定代表人证件 | □身份证 □护照 | 证件号码: | |
| 经办人 | 联系电话: | ||
| 经办人证件 | □身份证 □护照 | 证件号码: | |
| 电子邮箱： | 单位座机 | ||
| 领取方式 | □自取 □邮寄 | 邮寄地址、
收件人、电话 |
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| 备案电子印章 | □ 行政章（公章） □ 财务专用章 £ 合同专用章
□ 报关专用章 □ 法定代表人印章 □ 其他类公安备案印章 |
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| 印模（在以下空白处加盖或签名）： | |||
申请单位（本人）在此郑重声明：
- 本单位（本人）郑重承诺，所申请制作电子签章（个人签名章）的印模图片真实、合法、有效，与本单位（本人）现行使用中的实物印章（个人签名）完全吻合；若非如此，本单位（本人）自愿承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切责任。
- 本单位（本人）已在现场认真仔细阅读和知晓了申办电子印章和数字证书的《告知用户书》的各项条款，同意接受所有条款并予以认可。
申请单位（申请人）（签印）： 代理商盖章：
申请日期：2021年____月____日
